刑事自诉状
自诉人：XXX，性别，X年X月X日出生，住址。
被告人：XXX，性别，X年X月X日出生，住址。
诉讼请求
被告人犯XX罪，请依法惩处。
事实及理由
（根据实际情况阐述事实和理由）
此 致
潮州市湘桥区人民法院
具 状 人：
二○一X年X月X日
